Khâu và chỉ khâu - Sử dụng đường khâu lý tưởngPhần 1: Vật liệu và Kỹ thuậtMục tiêu của việc khâu vết thương phẫu thuật đúng cách là định vị và cố định bờ vết mổ để thúc đẩy sự lành thương lý tưởng và tối ưu. Mục tiêu của vật liệu và kỹ thuật khâu là giữ bờ vết thương gần nhau cho đến khi lành thương đầy đủ để chịu được lực co kéo chức năng trên đường rạch. Nếu vết mổ không được ôm sát đúng cách, các bờ vết thương sẽ&nbsp; bị hở ra, làm tăng biến chứng hậu phẫu. Bác sĩ lâm sàng phải chọn loại chỉ có chất lượng bao gồm độ bền kéo cao, khả năng tương thích sinh học giúp ngăn ngừa kích thích mô, dễ thắt nút và khả năng ngăn ngừa sút nút thắt tối thiểu (Bảng 1).&nbsp;<figure class="table"><table><tbody><tr><td>Chỉ</td><td>Loại</td><td>Màu sắc</td><td>Vật liệu thô</td><td>Độ bền kéo In Vivo</td><td>Tỉ lệ tiêu</td><td>Phản ứng mô</td><td>Chống chỉ định</td><td>Chú ý</td></tr><tr><td>Surgical gut</td><td>Plain/ Trơ</td><td>Nhuộm Vàng- tan Xanh dương</td><td>Collagen từ động vật có vú (bò, cừu..)</td><td>Mất đi sau 3-5 ngày, nhanh hay chậm tùy từng bệnh nhân</td><td>Hấp thụ bới enzyme proteolytic từ 7- 10 ngày</td><td>Trung bình</td><td>Không nên dùng ở các mô lành thương chậm và cần nâng đỡ hoặc các vị trí có lực căng cao</td><td>Tiêu tương đối nhanh</td></tr><tr><td>Surgical gut</td><td>Chromic</td><td>Brown Blue dyed&nbsp;</td><td>Collagen từ động vật có vú (bò, cừu..) được xử lý để chống lại sự hấp thụ của cơ thể</td><td>Mất đi sau 7-10 ngày, nhanh hay chậm tùy từng bệnh nhân</td><td>Hấp thụ bới enzyme cơ thể từ 7- 10 ngày</td><td>Trung bình, nhưng ít hơn chỉ plain gut</td><td>Tự tiêu, không nên dùng ở các nơi cần lực kéo lâu</td><td>Chỉ tiêu dạng protein có xu hướng tưa khi thắt chỉ&nbsp;</td></tr><tr><td>Coated VICRYL (polyglactin 910)&nbsp;&nbsp;</td><td>Chỉ bện/ Đa sợi</td><td>Tím không nhuộm (tự nhiên)</td><td>Copolymer of lactide and glycolide được bao phủ bởi polyglactin 370 và muối calcium stearate</td><td>Duy trì 60% trong vòng 2 tuần; 30% trong vòng 3 tuần (tuỳ theo loại)</td><td>Tối thiểu đến 40 ngày, tiêu hoàn toàn từ 60 -90 ngày, tiêu do thuỷ phân chậm</td><td>Nhẹ</td><td>Mặc dù có độ bền kéo cao, vẫn có thể không phù hợp cho vùng có lực co cao</td><td>None known&nbsp;&nbsp;</td></tr><tr><td>PDS (polydioxanone)&nbsp;</td><td>Đơn sợi</td><td>Tím/ Clear</td><td>Polyester polyethylene terephthalate phủ bởi polybutilate&nbsp;&nbsp;</td><td>Duy trì 70% trong vòng 2 tuần; 50% trong vòng 4 tuần; 25% trong vòng 6 tuần</td><td>Tối thiểu đến 90 ngày, tiêu hoàn toàn trong 210 ngày, tiêu do thuỷ phân chậm</td><td>Rất nhẹ</td><td>Tự tiêu, không nên dùng ở nơi cần lực kéo lâu</td><td>None known&nbsp;&nbsp;</td></tr><tr><td>Chỉ Silk phẫu thuật</td><td>Chỉ bện (Đa sợi)</td><td>Đen/ Trắng</td><td>Sợi protein tự nhiên từ con tằm (fibroin)</td><td>Mất hoàn toàn sau khoảng 1 năm</td><td>Thường không thể tiêu sau 2 năm; được bao bọc bởi mô liên kết sợi</td><td>Kích thích viêm cấp tính</td><td>Không nên dùng ở các nơi khó cắt chỉ</td><td>Tiêu chậm, kích thích mô</td></tr><tr><td>e-PTFE (expanded polytetrafluoroeth- ylene)&nbsp;</td><td>Đơn sợi</td><td>Trắng</td><td>Cytoplast&nbsp;</td><td>Không tiêu</td><td>Không tiêu</td><td>Tương hợp sinh học/ Thoải mái cho bệnh nhân</td><td>None</td><td>None</td></tr><tr><td>Chỉ thép phẫu thuật</td><td>Đơn sợi/ Đa sợi</td><td>Silver&nbsp; metallic</td><td>hợp Kim iron- nickel- Chromium</td><td>Không rõ</td><td>Không tiêu: bị bao bọc bởi mô cơ thể</td><td>Thấp</td><td>Không nên dùng khi có phục hồi hợp kim khác được đặt vào</td><td>có thể bị ăn mòn và gãy khi uốn cong, bẻ, và thắt chỉ.</td></tr><tr><td>ETHILON nylon&nbsp;&nbsp;</td><td>Đơn sợi</td><td>Đen/ Xanh/ Không màu</td><td>Polyamide polymer&nbsp;</td><td>Mất 15-20% mỗi năm</td><td>Thoái biến (degrade khoảng 15-20% mỗi năm)</td><td>Rất thấp</td><td>None</td><td>None</td></tr><tr><td>NUROLON nylon&nbsp;</td><td>Chỉ bện (Đa sợi)</td><td>Đen/ Trắng</td><td>Polyamide polymer&nbsp;</td><td>Mất 15-20% mỗi năm</td><td>Thoái biến (degrade khoảng 15-20% mỗi năm)</td><td>Rất thấp</td><td>None</td><td>None</td></tr><tr><td>MERSILENE polyester fiber&nbsp;</td><td>Chỉ bện (Đa sợi)</td><td>Xanh/ Trắng</td><td>Polyester polyethylene terephthalate&nbsp;</td><td>Không rõ</td><td>Không tiêu:&nbsp; bị bao bọc bởi mô cơ thể</td><td>Tối thiểu</td><td>None</td><td>None</td></tr><tr><td>ETHIBOND polyester fiber&nbsp;</td><td>Chỉ bện (Đa sợi)</td><td>Xanh/ Trắng</td><td>Polyester polyethylene terephthalate phủ bởi polybutilate&nbsp;&nbsp;</td><td>Không rõ</td><td>Không tiêu:&nbsp; bị bao bọc bởi mô cơ thể</td><td>Tối thiểu</td><td>None</td><td>Không được đánh giá ở phẫu thuật nhãn khoa</td></tr><tr><td>PROLENE polypro- pylene&nbsp;</td><td>Đơn sợi</td><td>Xanh blue</td><td>Polyme của propylene</td><td>Không rõ</td><td>Không tiêu:&nbsp; bị bao bọc bởi mô cơ thể</td><td>Phản ứng viêm cấp tức thời tối thiểu</td><td>None</td><td>None</td></tr></tbody></table></figure>Bảng 1Các loại chỉ khâu1/ Chỉ tự tiêu:Chỉ tự tiêu là phổ biến và thuận lợi trong&nbsp;cấy ghép nha khoa vì không cần hẹn cắt chỉ. Có hai loại chỉ khâu tự tiêu: chỉ tự nhiên và chỉ tổng hợp.1.1 Chỉ tự tiêu tự nhiên (Natural):Loại chỉ khâu tự nhiên chủ yếu được phân hủy bởi các enzyme của cơ thể. Các loại chỉ khâu tự nhiên phổ biến nhất là plain gut và chromic gut (Hình 26.45).<figure class="image image-style-align-center image_resized" style="width:75%;"><img src="https://app.ycompany.vn/dynamic-editor-document/9997"></figure>&nbsp;Chỉ Plain Catgut và Chromic Catgut. Nguồn hình ảnh: https://www.universalsutures.com/sutures/plain-catgut-vs-chromic-catgut/A. Chỉ Plain gutPlain gut là chỉ đơn sợi có nguồn gốc &nbsp;collagen tinh khiết cao từ lớp dưới niêm mạc ruột của cừu. Nó có tính kháng nguyên cao, mất 50% độ bền kéo sau 24 giờ. Chỉ gut có khả năng tự tiêu không thể đoán trước được do các enzyme và đại thực bào phá vỡ nó. Loại chỉ khâu này đã được chứng minh là có tỷ lệ kích thích mô cao, cản trở quá trình lành vết thương.B. Chỉ Chromic gutChỉ chromic gut cũng có nguồn gốc từ collagen tinh khiết từ lớp dưới niêm mạc ruột của cừu được xử lý bằng muối chromic, để giảm sự hấp thu. Loại chỉ này có tính kháng nguyên cao và mất 50% độ bền kéo sau 5 ngày. Vì là chỉ đơn sợi, nó gây ra kích thích mô đáng kể.&nbsp; Chỉ Chromic gut gây viêm, mất độ căng và tiêu đi rất nhanh để duy trì mô mềm trên vị trí ghép. Nó không được khuyến khích khi phải kéo mô ở các vị trí ghép xương. Phản ứng quá mẫn đã được chứng minh là xảy ra do các hạt chromate có trong chỉ khâu.1.2 Chỉ tự tiêu tổng hợpChỉ khâu tổng hợp bị phân hủy do thủy phân vì tính chất kỵ nước của chúng. Chỉ khâu tổng hợp tự tiêu phổ biến nhất trong nha khoa cấy ghép là axit polyglycolic (PGA)<figure class="image image_resized image-style-align-center" style="width:75%;"><img src="https://app.ycompany.vn/dynamic-editor-document/9998"></figure>Hình chỉ PGA - Nguồn: https://www.amscomedical.com/product-index/surgical-supplies/braided-%28pga%29-suturesabsorbablesynthetic-violet-40-c3-needle-18-8586Chỉ PGA (Vicryl).Bởi vì chỉ khâu PGA được tiêu do quá trình thủy phân nên chúng không bị ảnh hưởng bởi độ pH thấp. Bởi vì chúng được sản xuất bằng polyme tổng hợp nên khả năng tiêu của chúng chậm hơn và chúng sẽ giữ đường rạch với độ bền kéo lâu hơn nhiều so với hầu hết các chỉ khâu khác. Chất liệu chỉ khâu này sẽ duy trì đủ độ căng trong 2 tuần đầu tiên (75%), 50% sau 3 tuần tiếp theo và 25% sau 2 tuần tiếp nữa. Chỉ PGA có tốc độ tiêu khác nhau, bao gồm tiêu thông thường (≈21–28 ngày) và tiêu nhanh (≈7–14 ngày). Vật liệu khâu có tính trơ và có phản ứng mô tương đối thấp.2/ Chỉ không tiêuChỉ khâu không tiêu được cấu tạo từ các vật liệu nhân tạo và không được cơ thể chuyển hóa. Loại chỉ khâu không tiêu được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa là chỉ silk (sợi tự nhiên), trải qua quá trình sản xuất đặc biệt để phù hợp cho việc sử dụng trong phẫu thuật. Các loại chỉ không tiêu khác được làm bằng sợi nhân tạo (ví dụ: polypropylen, polyester, nylon), có thể có lớp bao phủ để nâng cao đặc tính hiệu suất của chúng (Hình).<figure class="image image_resized" style="width:75%;"><img src="https://app.ycompany.vn/dynamic-editor-document/9999"></figure>Hình chỉ Silk không tiêu. Nguồn: https://www.dentalku.com2.1 Chỉ Silk:Theo thời gian, chỉ silk đã trở thành vật liệu khâu được sử dụng phổ biến nhất trong nha khoa vì chi phí thấp và dễ xử lý. Tuy nhiên, chỉ silk có nhiều nhược điểm liên quan đến implant nha khoa. Đầu tiên, nó không thể hấp thụ được và cần phải cắt. Vì chỉ silk là một loại sợi đa sợi, nên đã được chứng minh là có tính chất “bấc”, dẫn đến tích tụ vi khuẩn và chất lỏng vào vết thương sau phẫu thuật. Và cuối cùng, chỉ silk đã được chứng minh là ít căng hơn khi co kéo vạt sớm từ vết thương, cùng với gây ra phản ứng viêm lớn hơn, có thể góp phần làm tăng việc hở đường mổ so với các loại chỉ tổng hợp khác.2.2 Polypropylen (PROLENE):Chỉ khâu này là sợi đơn, sẽ không mất độ bền kéo theo thời gian. Nó trơ, có rất ít phản ứng mô, có hệ số ma sát thấp, đi qua mô rất dễ dàng và có độ an toàn nút thắt tốt. Nhược điểm chính của chỉ khâu này là kích thích từ các đuôi chỉ .2.3 Polytetrafluoroethylene:Vật liệu khâu polytetrafluoroethylene (PTFE) là đơn sợi, có độ bền kéo tương đối cao và không thấm nước (tích tụ vi khuẩn thấp). Ngoài ra, chỉ khâu PTFE có chất lượng thao tác tốt, dễ buộc với nút thắt an toàn tuyệt vời, mềm mại và thoải mái cho bệnh nhân và trơ về mặt sinh học.Nhược điểm chính của PTFE là nó rất đắt tiền. Chỉ khâu PTFE trơn và có khả năng chống ma sát kém dẫn đến nút thắt bị lỏng. Cần ít nhất bảy lần xiết căng phẳng với lực bằng nhau để tạo ra nút thắt an toàn.<figure class="image image_resized" style="width:75%;"><img src="https://app.ycompany.vn/dynamic-editor-document/10007"></figure>&nbsp;Chỉ PTFE. Nguồn: www.dolphinsutures.com/product/ptfe/&nbsp;Chất lượng chỉ khâuViệc lựa chọn vật liệu khâu nên dựa vào vị trí khâu và loại phẫu thuật. Tuy nhiên, vật liệu khâu lý tưởng phải có độ bền kéo cao, độ phản ứng mô thấp và có khả năng tự tiêu. 1/ Độ bền kéo cao - High Tensile Strength&nbsp;Độ bền kéo cao là lực đo tính bằng pound, mà chỉ khâu sẽ chịu được trước khi đứt. Vật liệu khâu có độ bền kéo thấp sẽ dẫn đến đứt chỉ, rất có thể sẽ ảnh hưởng đến quá trình lành thương vết mổ. Về mặt lý tưởng, độ bền kéo của mô được khâu sẽ quyết định độ bền kéo của chỉ khâu được lựa chọn. Độ bền kéo của chỉ khâu ít nhất phải bằng độ bền kéo của mô được khâu. &nbsp;2/ Phản ứng mô thấpPhản ứng mô từ vật liệu khâu đã được chứng minh là biểu hiện thông qua phản ứng viêm, thường sẽ phát triển trong 2 đến 7 ngày đầu sau khâu. Vật liệu khâu được chọn phải có độ phản ứng mô thấp. Độ phản ứng mô thấp có nghĩa là vật liệu khâu phải thể hiện phản ứng viêm tối thiểu, điều này sẽ không làm chậm quá trình lành vết thương hoặc tăng tỷ lệ nhiễm trùng. Phản ứng mô được phản ánh thông qua phản ứng viêm, phát triển trong 2 đến 7 ngày đầu sau khi khâu. Một số nghiên cứu được công bố trong 40 năm qua đã báo cáo rằng vật liệu tổng hợp thể hiện tính chất vượt trội &nbsp;về phản ứng viêm ở mô vùng miệng so với vật liệu khâu không tổng hợp. 3/ Tự tiêuChỉ khâu có thể tự tiêu thì thuận tiện vì không cần cắt chỉ. Những loại chỉ khâu này bị thoái hóa và hấp thụ trong các mô; do đó các mũi khâu không cần phải cắt bỏ. Có hai cơ chế phân hủy chỉ khâu tự tiêu: phân hủy enzyme hoặc phân hủy do thủy phân (PGA). Các loại chỉ khâu có nguồn gốc sinh học (tức là plain gut and chromic gut) được phân huỷ bởi các enzyme trong miệng. Thông thường, những loại chỉ này mất độ bền kéo nhanh chóng (trong vòng vài ngày sau phẫu thuật) và không lý tưởng cho phẫu thuật cấy ghép nha khoa. Thứ hai, những chỉ khâu này có thể bị phân huỷ nhanh hơn khi độ pH trong miệng thấp. Độ pH giảm có thể do nhiễm trùng, thuốc men, rối loạn chuyển hóa hoặc khô miệng. Chấn thương do cắt chỉ đôi khi có thể dẫn đến hở đường mổ. 4/ Ứng dụng điều trịĐối với các quy trình cấy ghép nha khoa liên quan đến việc đặt implant và ghép xương, vật liệu khâu lý tưởng phải có độ bền kéo cao, khả năng kích thích mô thấp và có khả năng tự tiêu hoặc dễ dàng loại bỏ. Phổ biến nhất hiện nay bao gồm việc sử dụng PGA (“Vicryl”). Một giải pháp thay thế không &nbsp;tự tiêu là chỉ khâu PTFE (ví dụ: Cytoplast), có độ bền kéo cao và không thấm nước.Nguồn: Chapter 26: Basic Surgical Techniques and Armamentarium - Implant Surgery - Misch-s-Contemporary-Implant-Dentistry-4th-Edition(Còn tiếp)